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2015年消渴病痹症总结优化

一 中医辨证分型

   参照2007年由中华中医药学会颁布的《糖尿病中医防治指南·糖尿病周围神经病变》。

1  气虚血瘀证:

   症状:肢体麻木,如有蚁行,肢末时痛,多呈刺痛,下肢为主,入夜痛甚,少气懒言,神疲倦怠,腰腿酸软,或面色晄白,自汗畏风,易于感冒,舌质淡紫,或有紫斑,苔薄白,脉沉涩。

2  阴虚血瘀证:

症状:腿足挛急,酸胀疼痛,肢体麻木,或小腿抽搐,夜间为甚,五心烦热,失眠多梦,腰膝酸软,头晕耳鸣,口干少饮,多有便秘,舌质嫩红或暗红,苔花剥少津,脉细数或细涩。

3  寒凝血瘀证:

    症状:肢体麻木不仁,四末冷痛,得温痛减,遇寒痛增,下肢为重,入夜更甚;神疲乏力,畏寒怕冷,尿清便溏,或尿少浮肿,舌质黯淡或有瘀斑,苔白滑,脉沉细涩。

4  痰瘀阻络证:

    症状:麻木不止,常有定处,足如踩棉,肢体困倦,头重如裹,昏蒙不清,体多肥胖,口黏乏味,胸闷纳呆,腹胀不适,大便黏滞,舌质紫暗,舌体胖大有齿痕,苔白厚腻,脉沉滑或沉涩。

5  肝肾亏虚证

    症状:肢体痿软无力,肌肉萎缩,甚者痿废不用,腰膝酸软,骨松齿摇,头晕耳鸣,舌质淡,少苔或无苔,脉沉细无力。

二 、治疗方案

  (一)辨证选择口服中药汤剂及丸剂

1  气虚血瘀证

    治法:补气活血,化瘀通痹。

    方药:补阳还五汤(《医林改错》)加减。

生黄芪 当归尾 川芎 赤芍 桃仁 红花 地龙

其他疗法:本院自制药川芎止痛丸,用于瘀血内阻,头痛或胸痛,每日三次,每次8g;木丹颗粒,用于气虚络阻。

2  阴虚血瘀证

    治法:滋阴活血,柔肝()缓急。

    方药:芍药甘草汤合四物汤加减。

    组成: 白芍 甘草  熟地黄 当归尾 川芎 木瓜 牛膝 炒枳壳

3  寒凝血脉证

    治法:温经散寒,通络止痛。

    方药:当归四逆汤(《伤寒论》)加减

    组成:茯苓 当归尾 赤芍 桂枝 细辛 干姜 制乳香 制没药  制川乌(先煎)甘草

4  痰瘀阻络证

    治法:祛痰化瘀,宣痹通络。

    方药:指迷茯苓丸(《证治准绳》)合黄芪桂枝五物汤加减。

    组成: 茯苓 姜半夏 枳壳 黄芪 桂枝 白芍 苍术 川芎 生甘草 薏苡仁

   其他 :本院自制药  三七化瘀丸

  5 肝肾亏虚证

    治法:滋补肝肾,填髓充肉。

    方药:壮骨丸(《丹溪心法》)加减。

组成: 黄柏 知母 熟地黄 白芍 锁阳 牛膝  当归身

(二)辨证选择使用中成药

  根据病情需要选择益气、养阴、活血、通络的中成药及静脉点滴药物使用。

(三)中医特色诊疗

1针灸疗法

     适应证:各种证型,依“盛则泻之,虚则补之,热则疾之,寒则留之,陷下则灸乏,,的基本理论原则,分型施治。

     禁忌证:空腹血糖≥10mmol/L者、局部皮肤有破损者、晕针、体质虚弱者。

     不良反应:晕针甚者晕厥。

     应对措旋:可采用针刺人中、合谷、十宣等穴位,促使苏醒。

    (1)体针

    气虚血瘀证:取穴内关、气海、合谷、足三里、三阴交;手法:施捻转之平补平泻法。每日1次,14日为1疗程。

    阴虚血瘀证:取穴肝俞、肾俞、足三里、三阴交、太溪、曲池、合谷;手法:施捻转之平补平泻法。每日1次。14日为1疗程。

    寒凝血脉证:取穴外关、曲池、肾穴、命门、腰阳关、环跳、阳陵泉、绝骨、照海、足临泣;手法:施捻转平补平泻,出针后加灸。每日1次,14次疗程。

    痰瘀阻络证:取穴合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三阴交、丰隆、解溪、太    内分泌科中医诊疗方案冲,手法:施捻转平补平泻,出针后加灸。每日1次,14次为1个疗程。

   肝肾亏虚证:取穴肝俞、脾俞、肾俞、足三里、三阴交、承山、伏兔;手法:中等刺激,用补法,出针后加灸,每日1次,14日为1疗程。

    (2)耳针:取穴:肝、脾、肾、臀、坐骨神经、膝、神门、交感。每次选23穴。

手法:中强刺激,留针1530分钟,每日1次,14次为l疗程。

    (3)电针:取穴:髀关透伏兔、风市透中渎,风市透伏兔,阳陵泉。手法:用26号长针从髀关斜向伏兔穴,进针34寸;从风市斜向中渎穴,进针34寸;从风市斜向伏兔穴进针34寸,阳陵泉直刺;并接上脉冲电流,选用疏密波,电流温度以患者能忍受为止,通电1520分钟,每天2次,14次为1个疗程。

2 按摩

2.1  上肢麻痛

    拿肩井肌、揉捏臂臑、手三里、合谷部肌筋,点肩髃、曲池等穴,搓揉肩肌来回数遍。

2.2  下肢麻痛

    拿阴廉、承山、昆仑肌筋,揉捏伏兔、承扶、殷门部肌筋,点腰阳关、环跳、足三里、委中、承山、解溪、三阴交、涌泉等穴,搓揉腓肠肌数十遍,手劲刚柔相济,以深透为度。

3  中药熏蒸泡洗

    适应证:适用于各种证型,对阳虚寒凝证尤为适宜。

    禁忌证:过敏体质、皮肤有破损者。

    不良反应:烫伤、肢体肿胀、水疱、皮肤瘙痒、头晕不适,甚或晕厥。

     应对措施:①控制水温、熏洗时间;②停止使用;③烫伤或水疱者可参考外科常规处理;④皮肤瘙痒者可抗过敏治疗;⑤对于晕厥者,可采用针刺人中、合谷、十宣等穴位,促使苏醒。

熏洗药方:透骨草20g  桂枝15g  川椒15g  艾叶30g  木瓜20g苏木15g  红花20g  赤芍20g  白芷20g  川芎20g  生川乌5g  生草乌10g  生麻黄20g。煎水待药液温度降至38℃~42℃时,加水5000ml,再将手足人药液中浸泡30分钟,14日为1疗程。

4 .其他中医器械治疗:氦氖激光 、中药离子导入、中药熏洗机、穴位治疗仪、艾灸、糖尿病治疗仪等。

  5.气功疗法:可根据病情选择八段锦、六字诀、易筋经、五禽戏、丹田呼吸法等。

(四)基础治疗  

       1.参照《中国2型糖尿病指南》(2007年)的血糖控制方案。

    2.营养神经、改善麻木症状:可予维生素B族、甲钴胺、腺苷钴胺、a-硫锌酸、依帕司他治疗。

    3.缓解疼痛:可选用常规止痛药治疗。

(五)护理

    1 饮食护理:原则:“五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充”应做到合理搭配。当发生糖尿病周围神经病变时要及早使用活血化瘀通络止痛的药物治疗,阻止病变进展。在日常膳食中可增加一些具有活血化瘀功效的食物,如黑木耳、生山楂等。

   2 运动护理:糖尿病周围神经病变存在感觉障碍者,应避免参加有潜在受伤危险的各种活动。

   3.生活护理:日常生活中要注意指甲不要剪得太短,洗脚水不要太烫。鞋袜要宽松舒适,经常注意各种不易察觉的损伤,以免诱发下肢溃疡、感染引起的坏疽。

   4 药物护理:镇痛剂应在晚上临睡前服用,以避免夜间疼痛惊醒。

  临床经验疗效分析和优化

    在陈志敏主任医师的指导下, 2014年优化形成了适合我科的消渴病痹症的临床诊疗方案。诊疗方案的制定参考了中医内科学及中西医结合糖尿病学,以及本地区特点的诊疗方案。在西医内分泌基本诊疗技术基础上,以中医理论为指导,充分发挥中医药优势,尤其是非药物中医特色疗法,在以自拟方足浴1号、足浴2号为主的特色治疗的同时,不断优化方剂,投入使用三仁降糖丸、玉液止渴丸川芎止痛丸、三七化瘀丸,继续开展针灸、按摩、耳穴埋豆、中药离子导入等中医技术,适时开展中药全身熏洗,以观疗效。

 2015年我科收治消渴病痹症(糖尿病周围神经病)97例,气虚血瘀证占37%,阴虚血瘀证占24%,痰瘀阻络证占19%, 肝肾亏虚证占16% ,寒凝血脉证占9%,气阴虚血瘀为主者多见,辩证准确率为99.8%,有78例服用中药汤剂,服用中药率为80.4%,74人服用本院自制中成药,比例为76.2%,足浴人次为67人,比例为69.7%,针灸人次为49人,比例为50.5%。通过治疗,治愈40例,好转43例,未愈14例,总有效率占85.5%。通过中医症状疗效评估标准对其疗效评估,具体数据如下

症状

例数

显效

有效

无效

有效率(%

四肢疼痛

82

31

44

7

91.46

四肢发凉

80

28

42

10

87.5

肢软无力

56

23

21

8

78.5

感觉减退

85

44

34

7

91.6

肢软麻木

79

25

35

9

88.6

肌肉萎缩

21

5

8

7

61.9

气短乏力

28

9

11

8

71.4

神疲懒言

29

7

15

7

75.8

五心烦热

32

9

17

6

81.2

肢体困重

48

12

25

11

77.0

畏寒肢冷

62

20

32

10

83.8

腰膝酸软

49

25

13

11

78.2

头昏耳鸣

25

11

8

6

76

    在2014年对糖尿病痹症进行优化的基础上,通过近一年的规范化临床实践,我们总结如下:

1.糖尿病痹症早期症状不典型,难以引起患者的重视,症状明显时多证型复杂,给临床辨证带来困难,辨证准确率有待提高。

2. 糖尿病痹症患者大多发病时间较长,血糖控制欠佳,强化降糖、调脂、降纤、改善微循环等综合治疗是基础,尤其是充分利用皮下胰岛素泵强化治疗,也为中药汤剂疗效发挥提供保证。

    3 糖尿病痹症(糖尿病周围神经病变),主要是微循环障碍,以及代谢异常为发病机制。结合临床在西药控制血糖的基础上,中药控制症状,中药改善微循环明显,特别是开展足浴、针灸、穴位等治疗,使临床疗效有了提高。

        针对以上几点,结合本区域特点,分析优化如下

 1加强糖尿病教育,争取做到早预防早诊断早治疗。坚持每个月的糖尿病大讲堂,增加糖尿病小讲堂,继续宣

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