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【医案医话】

第五批全国老中医药专家学术经验继承工作

医案记录(跟师 独立□)


患者姓名:汪某 性别:女 出生日期:1979年

就诊日期:2014-9-13 初诊、复诊 发病节气:白露


主诉:胃痛、纳差、胃灼热感、反酸、反复发作半年,加重1周。

现病史:患者因家庭琐事、孩子学习不认真,导致心情不畅。胸闷、口干、口气重,大便干,偶有腹痛腹泻。睡眠多梦,精神不振。舌淡胖苔薄腻,脉弦滑数。曾做胃镜提示慢性浅表性胃炎。多次治疗但效果不显著。

既往史:间断口服奥美拉唑。


过敏史:无

体格检查:生命体征正常,上腹压痛(+-)。舌淡胖苔薄腻,脉弦滑数


辅助检查:14年4月:胃镜:慢性浅表性胃炎C14呼气试验:(—)。


中医诊断:胃脘痛

证候诊断:肝郁乘脾

西医诊断:慢性浅表性胃炎

法:疏肝解郁健脾

方:方用四逆散合四君子汤加减。处方如下:

15g,9g,9g,15g,15g,15g,15g,9g,15g,20g,6g,15g。上方7剂,日1剂水煎,分2次服。

复诊:患者药后第4天,各种症状明显减轻,睡眠好转。继续口服上药7付。后随访3个月未复发

心得体会:从患者发病史和症状看,患者首先因为心情不畅而肝气郁滞,肝郁日久化热,肝郁乘脾,日久脾虚。所以治疗重在调和肝脾、疏肝透热、健脾益气。方用四逆散合四君子汤加减。中医在面对西医胃镜为胃炎的时候,切莫只盯着胃,一定要注意肝脾同治,更能获良效。治肝以疏肝气、清肝热、养肝阴等为主,治脾以健脾益气为主

签名:毛云龙

2014年9月13日

指导老师评语(不少于100字):
  中医很讲究整体观,以及阴阳五行理论。而西方医学比较讲求“器”,比较在乎肉眼能够看到的物质性的东西。单就“胃病”、中医不仅看到了“胃”,而且把它放到了人体、“阴阳五行”中去,这样看病,就会全面、疗效就好。

签名:陈志敏

2014年9月16日



第五批全国老中医药专家学术经验继承工作

医案记录(跟师 独立□)

患者姓名:李某 性别:女 出生日期:1972年

就诊日期:2014-11-28 初诊、复诊 发病节气:小雪

主诉:左胸膺部疼痛3天。

现病史:主因左胸膺部疼痛3天来诊,现症左胸膺部刺痛,固定不移,入夜更甚,时或心悸不宁,舌质紫暗,脉象沉涩。检查示血脂增高,血流变异常,心电图示ST-T改变。曾在西医院诊断为冠心病。

既往史:既往有冠心病病史。

过敏史:无

体格检查:左胸膺部刺痛,固定不移,入夜更甚,舌质紫暗,脉象沉涩。

辅助检查:检查示血脂增高,血流变异常,心电图示ST-T改变。

中医诊断:心痛

证候诊断:心血瘀阻证

西医诊断:冠心病

法:活血化瘀,通络止痛

方:血府逐瘀汤加减:当归10g赤芍10g川芎10g桃仁10g红花10g柴胡10g赤芍10g桔梗10g牛膝10g枳壳10g降香10g郁金10g延胡索10g丹参15g   15副 日一副 水煎服。15剂后症状减轻,续服15剂而愈。

心得体会:患者心痛,心血瘀阻证,治宜活血化瘀,通络止痛。处方:血府逐瘀汤加减。

签名:王小官

2014年11月28日


指导老师评语(不少于100字):

  基于本病病机为本虚标实,虚实夹杂,为主的特点,其治疗原则应先治其标,后治其本;标实当泻,先从祛邪入手,然后再予扶正;针对本虚宜补,权衡心脏阴阳气血之不足,有无兼见肝、脾、肾等脏之亏虚,在胸痹的治疗中,尤其对真心痛的治疗时,必须辨清证候之重危顺逆,一旦发现脱证之先兆,必须尽早投用益气固脱之品,或采用中西医结合治疗。


签名:陈志敏

2014年12月2日


第五批全国老中医药专家学术经验继承工作

医案记录(跟师 独立□)

患者姓名:吕某 性别:女 出生日期:1968年

就诊日期:2015-6-2 初诊、复诊 发病节气:小满

主诉:纳差伴肋部胀痛5月余。

现病史:纳差伴肋部胀痛5月余。就诊时情志不畅,纳差,伴两肋胀满,疼痛拒按,胃脘痞满,时而呃逆。

既往史:有肺结核病史多年,服用抗结核药物。

过敏史:无

体格检查:体瘦,两肋硬胀,腹臌胀,下肢浮肿,脉弦数而紧,面色暗黄而青,舌苔黄厚腻。

辅助检查:无

中医诊断:积聚 肝郁气滞并瘀血中阻

肺痨 气血亏虚

西医诊断:腹胀查因

法:消瘕扶正,祛邪固本。

方:柴胡15g,白芍15g,当归15g,川芎9g,枳壳15g,郁金15g,丹参20g,茯苓12g。

复诊:服三剂后两肋胃脘部胀痛减轻,服15剂后积瘕稍软,臌胀渐小,疼痛均无。服30剂后积瘕臌胀减半,下肢浮肿以退。再服药几个月后病愈。

心得体会:本病是病久气血亏虚,肺,肝,脾,肾受损,郁而气滞血瘀中下焦,气化失常,水运失调腹臌胀,下肢浮肿。病为积聚,瘕,臌胀合病。治法应以疏肝散积,活血化瘀,清热利水,调合气血,补肺、肝、脾、肾。

签名:王小官

2015年6月2日


指导老师评语(不少于100字):

  积聚是腹内结块,或痛或胀的病证。积属有形,结块固定不移,痛有定处,病在血分,是为脏病;聚属无形,包块聚散无常,痛无定处,病在气分,是为腑病。聚证多实,治疗以行气散结为主。积证治疗宜分初、中,末三个阶段:积证初期属邪实,应予消散;中期邪实正虚,予消补兼施;后期以正虚为主,应予养正除积。治疗上始终要注意顾护正气,攻伐药物不可过用。

签名:陈志敏

2015年6月3日




第五批全国老中医药专家学术经验继承工作

医案记录(跟师 独立□)

患者姓名: 性别: 出生日期:1956年

就诊日期: 2015-11-9 初诊、复诊 发病节气:立冬

主诉:头痛3日

现病史:患者自述3日前因感受风寒而引起头痛,呈紧束感,痛连项背,遇寒加重,得温症状减轻,伴有怕风和身体寒冷,纳食可,二便调。

既往史:既往体健

过敏史:

体格检查:舌质淡,苔薄白,脉浮紧

辅助检查:

中医诊断:头痛

证候诊断:外感风邪

西医诊断:伤风感冒

法:疏风散寒止痛

方:中药川芎茶调散加减,以疏风散寒止痛,整理如下:川芎 15g  荆芥12g  白芷12g  羌活12g  甘草 9g  细辛3g  防风12g 薄荷15g当归9g   黄芪15g  干姜9g  7副水煎服,日一剂


心得体会:外感头痛的发生常与感受风邪有关,导致头部经络功能失常,气血失调,脉络不通,故治疗给于针刺配合口服中药综合治疗。嘱风寒、防外感,饮食清淡。

签名:袁青

2015年11月9日



指导老师评语(不少于100字):

  感受外邪多因起居不慎,坐卧当风,感受风寒湿热等外邪上犯于头,清阳之气受阻,气血不畅,阻遏络道而发为头痛。外邪中以风邪为主,因风为阳邪,“伤于风者,上先受之”,“巅高之上,唯风可到”。但“风为百病之长”、六淫之首,常挟寒、湿、热邪上袭。《素问·风论》:“风气循风府而上,则为脑风”;“新沐中风,则为首风”

签名:陈志敏

2015年11月11日


第五批全国老中医药专家学术经验继承工作

医案记录(跟师☑  独立□)

患者姓名:孙某 性别:女 出生日期:1978.6

就诊日期:2016年5月2日   初诊、复诊      发病节气:谷雨

主诉:经行疼痛伴口渴1年余

现病史:近1年来每至经期则口渴欲饮,入夜口渴加重,伴头痛心烦,健忘失眠,潮热、咽干,纳差消瘦,大便干结,小腹疼痛,月经量减少,色暗有瘀块,舌暗红苔少,脉弦紧。

既往史:有痛经史近10年。

过敏史:无。

体格检查:无特殊。

辅助检查:无

中医诊断:经行口渴、痛经

证候诊断:瘀血阻络证

西医诊断:痛经

法:活血通络,养阴生津

方:血府逐瘀汤加减

桃仁10g 当归15g   红花10g 赤芍10g

白芍10g 牛膝12g   桂枝10g 牡丹皮10g

甘草6g  熟地黄15g 丹参30g 柴胡10g

川芎10g 桔梗6g

七剂,每日一剂,水煎取汁400ml,分2次口服。

诊:七剂后小腹疼痛减轻,口渴饮水量减少。继服14剂,诸症明显减轻,经量增多,守法以活血化瘀、温经理气调治2个经期,口渴小腹痛止,面色转红润。

心得体会:

疗经行口渴,须谨记津血同源,互为因果,血液亏虚,津液耗损,血行不畅,津液输布障碍,则口渴夜甚,此方使气行血畅,瘀散气畅,水津四布,津液与营血互滋互化,营血上滋,口渴得止。

签名:周涛

2016年5月2日


指导老师评语(不少于100字):

  妇女每逢经期或行经前后,出现以口渴为主证者,称为“经行口渴,亦称经来口渴。其特点是随月经周期而发,经行(或经前)即作,大都经净即止。 临床上分为经前口渴、经期口渴、经后口渴,并伴有月经周期及月经色、量、质的变化。大凡经前口渴多表现为月经先期,身热面赤,或心烦易怒,乳房胀痛,口干喜冷饮,尿黄便结,唇红舌赤,脉象滑数。临证视口渴与月经周期的相关性,结合四诊,辨明证型,有的放矢,方可获确效。

签名:陈志敏

2016年5月6日



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